CPNS

BIODATA
PELAMAR CPNS JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2009
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


Nomor agenda Amplop : (diisi oleh panitia )
Nama : AHMAD RIFAI
Tempat /Tgl. Lahir : Tulungagung, 28 – 8 -1975
Usia s/d 1 Januari 2010 : 34 Thn. 5 Bln.
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

Pendidikan yang dilamar : TEKNISI PEMBANGUNAN
Jurusan Pendidikan / Progam Studi : STM / BANGUNAN GEDUNG
Formasi Jabatan yang dilamar : TEKNISI PEMBANGUNAN
Kode Jabatan yang dilamar : 3.23.6.03
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda *)

Agama : Islam / Kristen / Katholik / Budha / Hindu *)

Alamat Rumah : DS. BLIMBING RT. 03 RW. 02 KECAMATAN REJOTANGAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
No. Telp./ HP : 085 668 731 342
Kolom dibawah ini diisi oleh Panitia
NO BERKAS Ada Tidak ada KETERANGAN

1 Surat Lamaran ada dan ditandatangani  1 lembar
2 Pas photo hitam putih ukuran 3 X 4 cm terbaru (kurun waktu 3 bulan terakhir) sebanyak 4 ( empat ) lembar  4 lembar
3 Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah yang dilegalisir oleh Pejabat Yang Berwenang ; 
1 lembar
4 Foto Copi Akta Mengajar ( khusus bagi Guru ) yang dilegalisir oleh Pejabat Yang Berwenang ;

5 Biodata pelamar, dibuat dan ditandatangani oleh pelamar  1 lembar
6 Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6000,- yang menyatakan bahwa persyaratan/keterangan/data yang diberikan pada kelengkapan berkas lamaran adalah benar dan sah/tidak ada pemalsuan 
1 lembar

7 Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6000,- yang menyatakan bahwa pelamar sanggup memenuhi syarat administrasi setelah dinyatak lulus seleksi.  1 lembar


Khusus usia 35 tahun sampai dengan 40 tahun harus melampirkan :
8 Foto Copi SK Bukti Pengangkatan pertama s/d terakhir bekerja di lembaga pemerintah/swasta yang berbadan hukum dan dilegalisir pejabat yang berwenang
9 Surat Keterangan dari Pejabat yang berwenang yang menyatakan bahwa :
- yang bersangkutan sampai dengan saat ini masih bekerja dengan disiplin dan integritas yang tinggi
- bekerja secara nyata dan sah terus-menerus di lembaga pemerintah/swasta yang yang berbadan hukum
10 Foto Copy Akta Badan Hukum yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau yang mengeluarkan.

KET . : - *) = coret yang tidak perlu
PANITIA Pelamar,
___________________


AHMAD RIFAI




SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : AHMAD RIFAI
b. Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 28 – 8 -1975
c. Jenis Kelamin : PRIA
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. A g a m a : Islam
f. Jurusan Pendidikan /Program Studi : STM / BANGUNAN GEDUNG
g. A l a m a t : DS. BLIMBING RT. 03 RW. 02 KECAMATAN REJOTANGAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua persyaratan/ keterangan/data yang saya berikan untuk kelengkapan berkas pendafataran Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2009 adalah benar dan sah/ tidak ada pemalsuan.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya dan siap menerima akibat hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.


Tulungagung , 02 Nopember 2009
Yang membuat pernyataan





( AHMAD RIFAI)






SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : AHMAD RIFAI
b. Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 28 – 8 -1975
c. Jenis Kelamin : PRIA
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. A g a m a : Islam
f. Jurusan Pendidikan /Program Studi : STM / BANGUNAN GEDUNG
g. A l a m a t : DS. BLIMBING RT. 03 RW. 02 KECAMATAN REJOTANGAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup untuk memenuhi persyaratan kelengkapan administrasi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2009 sesuai ketentuan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata saya tidak sanggup memenuhi persyaratan dimaksud, secara otomatis saya dinyatakan gugur seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek Formasi 2009.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.


Tulungagung , 02 Nopember 2009
Yang membuat pernyataan





( AHMAD RIFAI )